Dr. CARLOS AZOLAS S.

Podríamos decir que se inicia desde el momento en que el hombre se puso de pie en su afán de alcanzar las estrellas. Es en ese instante en que comienza su largo camino de padecimientos por estas afecciones, siendo, al parecer, las hemorroides, los abscesos y las fístulas las lesiones más frecuentes. Estas última lo más probable, como consecuencia de graves disenterías que no tenían un tratatimento adecuado. La supuración perineal y la persistencia de fístulas complejas en aquellos individuos que lograban sobrevivir, marcan el punto de partida más importante en el inicio de esta especialidad. No podemos dejar de mencionar, por otra parte, el hecho de que también, desde los tiempos más pretéritos en hombre intuyera que el anorrecto no sólo era la vía de eliminación de los deshechos alimentarios, sino que también, fuera considerado como la vía de expulsión de las sustancias nocivas productoras de enfermedades. De allí el intenso afán por mantener expedita esta zona del tracto digestivo mediante el uso indiscriminado de toda clase de purgantes, lavativas, supositorios y enemas o clisterios y que durante mucho tiempo se usaron en forma rutinaria hasta épocas muy recientes , sirviendo de argumento, a una vasta literatura satírica que hicieron famosos a Molière, a Le Sage, a Racine y a muchos otros, que en ella ridiculizaron esta costumbre.

Entre los libros Herméticos del dios THOT (dios de la sabiduría) constituido por 32 volúmenes, existen numeroso papiros que constituyen la literatura médica egipcia antigua. De ellos el papiro de Kahunn escrito en el año 1850 AC, el de Edwin Smith del siglo XVII AC, el de Ebers del año 1550 AC, el de Hearst del 1400 AC, el de Chester del 1250 AC y muchos otros, hacen referencia al uso habitual de enemas evacuantes como medida higiénica. Esta costumbre habría sido implantada por el dios Thot que transformando a un pájaro Ibis habría introducido agua con su pico en el ano de un individuo que se bañaba desnudo en el Nilo. El papiro de Ebers prescribe tras enemas al mes en días consecutivos. El de Edwin Smith también hace referencia a esto, como también a la zona anorrectal, a sus afecciones y a su tratamiento, especialmente con la administración de drogas introducidas en el recto. También, menciona el uso de purgantes a base de resinas o aceites, como el de las semillas de ricino que hasta la fecha mantiene su vigencia. Dentro del término de hemorroides englobaba una serie de afecciones anorrectales como la fisura, los abscesos, las fístulas, el prolapso y las hemorroides mismas. El papiro de Chester está dedicado completamente a las enfermedades anorrectales y en él se describen 41 tratamientos para ellas. Heródoto, en sus escritos, nos relata en forma detallada la práctica de la medicina en ese país y del alto grado de especialización que alcanzó en esa época. Hace mención al gran número de médico especialistas que poseía el Faraón y, entre los cuales, había uno que gozaba de gran prestigio. Este estaba dedicado a vigilar el yipo de alimentación del monarca así, como también el de sus excretas. Recibía, este facultativo, el título de Guardián del Ano del Faraón. El hecho de que existieran especialistas en patología aborrectal en el Atiguo Egfipto ésta corroborado por le hallazgo de algunas tumbas de médicos de esa época que tienen impresas la lectura de Pastor del Ano o Guardián del Ano.

El Código de Hamurabi promulgado en el siglo XIX AC hace referencia, aunque en forma muy general , a la cirugía del anorrecto y al tratamiento de las enfermedades intestinales:

Si un médico ha tratado una enfermedad del intestino de un noble u lo ha curado, recibirá cinco ciclos de plata.

Desde esa época existen muy pocas referencias a las enfermedades anorrectales entre los árabes, ebreos, chinos e hindostánicos. Sólo se menciona el uso de algunas drogas, destacando en elo, la medicina china que describe más de mil, entre las que figuran el opio, el ruibardo, el crotón, el sulfato de soda usado como laxante, etc. La medicina india que se destaca notoriamente en el campo de la cirugía y, muy en especial, en la cirugía estética, hace muy poca referencia la cirugía del ano.

Es en la cultura helénica donde la medicina comienza nuevamente a preocuparse por el aparato digestivo. Hipócrates (460-335 AC), consideraba a las hemorroides como un fenómeno de flujos favorables para la purificación del organismo. Señala que la hemorroides evitarían la aparición de otras enfermedades. Así dice:

Aquellos que las padecen no están sujetos ni a la pleuresía, ni a la neumonía, ni a la fagedenia, ni a los furúnculos, ni a las fístulas ni, tal vez, a la lepra ni tampoco a la soriasis; el hecho es que curados intempestivamente, muchos no han tardado en ser tomados por estas enfermedades de un modo funesto.

Considera, también, que existe una relación entre las enfermedades del hígado, la ascitis y las hemorroides. El conocimiento que tiene sobre medicamentos y sus prescripciones es notable. Entre los purgantes recomienda la leche y, especialmente, la de burra en gran cantidad , los conocimientos de melón, la col, y otras plantas mezcladas con miel. Considera como drásticos al el óboronegro, la coloquíntida y las semillas de ricino. En su Corpus Hipocrático se describe, con particular exactitud, las operaciones anorrectales, especialmente de la fístula y hemorroides, señalando el uso y la técnica en el empleo del espéculo rectal, de su invención para etas intervenciones. Aconseja en casos muy especiales, el uso del cauterio (hierro candente) o la ligadura en las hemorroides prolapsadas. La fístula se debe cateterizar primero y, luego, aplicar en el interior de su trayecto sustancias astringentes o agentes cáusticos. La ligadura de ella se hará sólo ocasionalmente tensando diariamente el setón hasta la sección completa del trayecto. Para el tratamiento del prolapso emplea la aplicación de vendajes compresivos embebidos en sustancias astringentes.

Celsus (25 AC al 40 DC) mantuvo lo mismos principios hipocráticos. Utilizaba un tubo de plomo, de bronce o de zinc que introducía en el ano para prevenir su contractura, el espasmo o la estrechez. En las ruinas de la ciudad de Pompeya (79 DC) se encontraron numerosos de estos aparatos e instrumentos qurúrgicos en la casa de cirujanos, entre los que figuran un espéculo anal y uno vaginal. El instrumento rectal era llamado el pequeño dilatador o catopter y el espéculo vaginal el gran dilatador o magnum dioptre.

En Alejandría, Leonidas en el siglo I DC utiliza un espéculo rectal de valvas para sus intervenciones llamado también dioptre, cuyo uso, con algunas modificaciones, se mantuvo hasta tiempos muy recientes. Las hemorroides las trataba por cauterización o ligadura.

Un siglo después, en Roma, Galeno, dogmatiza el antiguo concepto hipocrático de la acción beneficiosa del flujo hemorroidal. Estatuye que la ascitis es causada por la retención de sangre en las hemorroides. Es el primero que utiliza la palabra carcinoma para describir un tumor muy duro, con o sin ulceración. Para el tratamiento de las fístulas anorrectales utilizaba el llamado syringótomo, una especie de cuchillo de bronce con un botón en su punta que introducía por el orificio secundario de la fístula abriéndola ampliamente. ¡He aquí al precursor de la fistulotomía!

No podemos dejar de mencionar a Aetius (siglo V DC) médico de la Corte de Constantinopla quien recopiló, en uno de sus escritos, los diversos tratamientos quirúrgicos existentes desde la antigüedad, para el tratamiento de la fístula y de las hemorroides. Personalmente, para la procidencia, utilizaba el cauterio.

El avance de la medicina se detiene durante la Edad Media sometida al dogmatismo y culto a Hipócrates, a Galeno y a toda la legión de grandes médicos de la antigüedad. Los mil años de este período de la Historia caen dentro del oscurantismo; la investigación es controlada y considerada peligrosa y, si a ella se sumaba la experimentación, pasaba a ser una herejía o un hecho diabólico. Son escasos los hombres que intentan rebelarse a esta situación. En Europa tenemos un Guillermo de Saliceto (1210-1280) quien introdujo en forma definitiva el bisturí, adquiriendo, además, una gran experiencia en el uso del cauterio que utiliza, no sólo en el tratamiento de la fístula, sino que también, en el de las hemorroides.

John Ardene de Inglaterra, quien en 1376 escribe su Tratado de fístulas, hemorroides y clisterios. En él señala, que todo médico antes de efectuar una intervención quirúrgica en ele anorrecto debe realizar un tacto rectal para descartar la presencia de un tumor. De encontrarlo, probablemente se trate de un cáncer, en cuyo caso no se debe realizar la operación por ser el proceso incurable. Señala, que la fístula anorrectal debe ser abierta ampliamente por una incisión y esperar, a través del tiempo, que cicatrice por segunda intención. Se le ha considerado el Padre de la Proctología por su gran contribución a la especialidad. Gozó de gran prestigio y tuvo una numerosa clientela a la que obligaba, según se dice, a pagar grandes honorarios por sus servicios. Su tratado, desgraciadamente, fue escrito antes del advenimiento de la imprenta por lo que sólo pudieron publicarse escasos números. Sus escritos, entonces, sólo fueron leídos por muy pocos médicos en es época. Hay que agregar que en ese tiempo el cuerpo humano había sido declarado sagrado por la Iglesia y, con mayor razón, las zonas pudendas, de allí que le tratamiento de las afecciones anorrectales despertara tan poco interés en el cuerpo médico. Pasó tan inadvertida esta comunicación y fue de tan poca trascendencia, que 46 años después de su publicación, fallecía Enrique V de Inglaterra a consecuencia de una fístula anorrectal que nadie fue capaz de tratar.

Por fortuna, en 1573, Ambrois Paré se rebela contra el gobierno Galénico, y se declara enfáticamente que: Toda hemorroide productora de anemia importante debe ser sometida a operación. Aun así, debe transcurrir más de un siglo (113 años) para que un 18 de noviembre de 1686, el gran Luis XIV de Francia fuera sometido con éxito a una operación de fístula anorrectal que lo imposibilitaba de cumplir con el complejo protocolo de la Corte. Esta fecha marca un hito muy importante de la Historia de la Medicina ya que antes de operar al monarca y, de acuerdo con él, su cirujano, Felix De Tassy, durante más de un año empleó los diversos procedimientos quirúrgicos existentes hasta esa época en el tratamiento de las fistula, los que practico en numerosos voluntarios y presos de las cárceles de parís. Este es el primer proyecto de investigación clínica prospectiva que conoce la historia y, más aún, financiado por el estado. A través de este estudio se estableció, en forma definitiva, la necesidad de ampliamente le trayecto fistuloso y aparato muscular comprometido, esperando la cicatrización por segunda intención, como lo propusiera J. Ardene.

En 1715 Luis XV, nieto de Luis XIV, promulga un decreto oficial en que se prohíbe ejercer la cirugía a los barberos y, ordena iniciar en las Escuelas de Medicina de Francia la enseñanza de la Anatomía y de la Cirugía. Esto permite que los cirujanos adquieran los conocimientos necesarios para la resolución de los problemas quirúrgicos, logrando con el tiempo alcanzar un nivel destacando en la profesión médica. En 1731 fue fundada en Francia la Real Sociedad de Cirujanos. En 1800 se fundó el Royal College of Surgeons de Ingalterra.

Existen grandes personajes de la historia que padecieron de este tipo de patología; hemos mencionado a un Enrique V de Inglaterra u a un Luis XIV de Francia. También, es posible comentar, la gran fluxión hemorroidaria que presentara Napoleón Bonaparte en vísperas de la batalla de Waterloo lo que le ocasionara gran desasosiego, incomodidad y disgusto y, que sin duda, fue el mejor aliado de Wellington, según los bonapartistas. Si volvemos un poco hacia atrás las páginas de la historia, tendríamos que mencionar a Martín Lutero, el gran reformador de la Iglesia, que sufría de un prolapso hemorroidario, el que describe, extensamente, en una carta dirigida a Justiniano Jones en 1528. A don Juan de Austria quien, después del triunfo de la batalla de Lepanto (1571), muere en Namur de hemorragia, 4 horas después de haber sido oprado de grandes hemorroides prolapsadas.